Лікування інсульту не за протоколом. Клінічний випадок

Пацієнтка, 86 років, усе життя пропрацювала вчителькою української літератури. В 2003 році перенесла ішемічний інсульт. Лікування у стаціонарі було вчасним, відновлення — практично повним. Від артеріальної гіпертензії для постійного прийому призначений Престаріум по 5 мг на добу.

Родичі звернулися з приводу погіршення стану: не змогла вставати на ноги та обслуговувати себе.

При огляді контактна, налаштована оптимістично. На гомілках набряки (сімейний лікар призначив тіазіди), м’язи ніг спазмовані. Рефлекси з черепних нервів, черевні рефлекси жваві. Пальценосова проба не порушена. Симптом Марінеску-Радовичі не виявляється. Рефлекси з ніг, в тому числі патологічні (клонус, пірамідні знаки) достовірно оцінити не вдається з-за спастичного параліча.

Діагноз повторного ішемічного інсульту сумівів не викликав. ВІд лікування в стаціонарі пацієнтка та родичі категорично відмовилися: не могла обслуговувати себе без допомоги родичів та не бажала змінювати звичну домашню обстановку. Стосовно лікування — завжди пам’ятайте: лікувати треба людину, а не хворобу.

Я продовжив фізикальне обстеження. Артеріальний тиск 170/95, пульс 82, серце збільшене вліво на 3 см за рахунок лівого шлуночка. Легені чисті, живіт без особливостей, підвищений тонус задньої групи м’язів шиї. Симптоми Керніга та Брудзинського негативні.

Оскільки інсульт — це судинне захврювання, лікування вирішено розпочати кардіологічними методами, а саме — із стабілізації артеріального тиску. Першим кроком Престаріум замінений на інший інгібітор АПФ в адекватному дозуванні. β-адреноблокатори не призначалися, доза тіазідів зменшена вдвічи.

При повторному огляді пацієнтка відзначає поліпшення загального стану. Об’єктивно: тиск 155/90, пульс 78, набряки на ногах зменшилися. Неврологічно: зменшилася спастика ніг, стало можливим чітко виявити симптом Бабінського та клонус стопи, здатна напружувати передню групу м’язів стегна на прохання лікаря.

Оцінка. Зменшення набряків на фоні інгібіторів АПФ при зниженні дози тіазідних диуретиків переконливо свідчить про механізм утворення набряків у цьому клінічному випадку. Вони зумовлені переважно не водно-електролітними та білковими порушеннями, а недостатністю кровообігу на фоні збільшення постнавантаження на серце при високому артеріальному тиску. Покращення неврологічного статусу на фоні гіпотензивної терапії свідчить про те, що провідною ланкою порушення мозкового кровообігу була артеріальна гіпертензія.

Я продовжив лікування, спрямоване на цьому етапі на подальшу компенсацію артеріальної гіпертензії. До лікування був доданий блокатор повільного кальцієвого каналу. Сечогінні препарати відмінені.

При черговому огляді стан задовільний, тиск 145/80, пульс 74, пірамідна симптоматика зменшилася, стали можливі довільні рухи у нижніх кінцівках. Після стабілізації кровообігу для покращення трофіки міокарду та головного мозку був призначений внутрішньовенно препарат метаболічної дії, який застосвується переважно у кардіології. Також проводилося остеопатичне лікування на голові та шиї (краніосакральна терапія).

Лікування виявилося успішним, пацієнтка одужала.

Що я можу порадити колегам, які ще не набрали досвіду? Будьте уважними до кожної деталі, не обмежуйтеся протоколами, не перетворюйтеся на бездумних роботів, частіше вимикайте у собі вузького спеціаліста та вмикайте Лікаря широкого профілю. Й головне — завжди пам’ятайте про пацієнта.